NOTRE STANDARD ET NOTRE AGENCE SONT OUVERTS DU LUNDI AU JEUDI DE 9H A MIDI ET DE 14H A 17H30. LE VENDREDI DE 9H A MIDI ET DE 14H A 17H. LES DEMANDES FAITES SUR NOTRE SITE SONT TRAITEES DANS LES MEILLEURS DELAIS ET AVEC LE PLUS GRAND INTERET.

Demande de prélèvement SEPA

Formulaire de demande de mandat de prélèvement SEPA

Informations personnelles

Demande de mandat de prélèvement SEPA

Numéro d'adhérent *

Civilité *

Nom *

Prénom *

Adresse e-mail *

Adresse *

Code postal *

Commune *

N° IBAN *

N° BIC *

Adresse (banque) *

Code postal (banque) *

Commune (banque) *

Les données collectées via le présent formulaire nous servent à traiter le plus efficacement possible votre demande de renseignement. Elles ne sont ni communiquées à des tiers, ni utilisées par Assurances BAILLY à d’autres fins que répondre à votre demande. Elles sont enregistrées, conservées sur le site pendant 6 mois après le traitement complet puis supprimées.

Télécharger votre demande

Télécharger / Uploader votre demande de prélèvement SEPA


Télécharger votre fiche de demande

Une fois la fiche téléchargée, veuillez vérifier les informations renseignées et les corriger si besoin.

Une fois le document corrigé, veuillez le dater, le signer et le renvoyer à Assurances Bailly via le bouton ci-dessous.

Merci de nous faire parvenir votre fichier *
  - 5 Mo maximum -   - *.jpg,*.jpeg,*.png,*.pdf -

Les données collectées via le présent formulaire nous servent à traiter le plus efficacement possible votre demande de renseignement. Elles ne sont ni communiquées à des tiers, ni utilisées par Assurances BAILLY à d’autres fins que répondre à votre demande. Elles sont enregistrées, conservées sur le site pendant 6 mois après le traitement complet puis supprimées.

Consentement

Validation et consentement

Les données collectées nous servent à traiter le plus efficacement possible votre demande de prélèvement SEPA. Elles ne sont ni communiquées à des tiers, ni utilisées par Assurances BAILLY à d'autres fins que effectuer vos prélèvements de manière automatisée. Elles sont enregistrées, conservées sur le site pendant toute la durée de votre(vos) contrat(s) chez Assurances Bailly puis supprimées 5 ans après clôture de ce(s) contrat(s).

Consentement *
 

* Mentions obligatoires
Toutes inexactitudes dans les déclarations ci-dessus, entraîneraient la remise en cause de notre devis et la nullité des garanties en cas de sinistre.