Formulaire d'ajout de véhicule

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Marque *
-- Choisir -- Citroën Peugeot Renault Autre

Modèle *
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Type mine *

Energie *
Diesel Electrique Essence GPL Hybrid

Année *

Usage *
circuits ( sans chronomètre) Professionel promenade promenades + trajet travail rallyes de régularité tournées-visite clientèle transports de marchandises (bois, gravats....)

Véhicule déjà assuré à votre nom ? *
 Non  Oui

Depuis combien de temps ? *

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Possédez-vous déjà la carte grise à votre nom *
 Non  Oui

Merci de nous la faire parvenir *
  - 5 Mo maximum -   - *.jpg,*.jpeg,*.png,*.pdf -

Merci de nos faire parvenir votre carte grise barrée *
  - 5 Mo maximum -   - *.jpg,*.jpeg,*.png,*.pdf -

Ainsi que votre certificat de cession *
  - 5 Mo maximum -   - *.jpg,*.jpeg,*.png,*.pdf -

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Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant :
ASSURANCES BAILLY
79-81, rue Jean-Jacques ROUSSEAU
BP 51776 - 21017 DIJON Cedex

Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/

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