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Véhicules modernes

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Situation familiale *

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Véhicule(s)

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Marque *

Puissance fiscale *

Energie *

Carrosserie *

Date de mise en circulation *

Date d'achat *

Numéro d'immatriculation *

Type mine *

Cylindrée *

Usage *

Coefficient Bonus/Malus actuel *
(exemple : 0,65 pour un bonus de 35%)

Date d'échéance du bonus/malus *

Kilométrage annuel parcouru (avec ce véhicule) *

Garanties souhaitées *

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Historique

Depuis quelle date êtes-vous assuré(e) à titre personnel (auto et/ou moto) *

Nom de la compagnie actuelle *

Autres personnes susceptibles de conduire le véhicule *

Nom complet *

Date de naissance *

Lien de parenté *

Date de permis *

Bonus du véhicule assuré à leur nom *
(exemple : 0,65 pour un bonus de 35%)

Avez-vous déclaré (vous même ou l'un des conducteurs autorisés des sinistres au cours des 36 derniers mois (tous véhicules confondus) *
   

Avez-vous fait l'objet (vous même ou l'un des conducteurs autorisés de suspension(s) de permis depuis son obtention *
   

Avez-vous fait l'objet d'une ou plusieurs résiliations à l'initiative d'une compagnie *
   

Avez-vous été assuré moto au cours des 48 derniers mois *
   

Autres véhicules assurés (autos, motos, autres) à votre nom (ou celui de votre conjoint) et bonus pour chacun d'eux (dans la négative mettre "NEANT") *

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Entre nous

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Consentement

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Assurances Bailly pour envoyer un devis au client.

Aucune durée de conservation n’est fixée, les données peuvent donc être stockées indéfiniment dans les serveurs, à défaut de demande de suppression de l’utilisateur, et sont destinées à Assurances Bailly.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant :
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79-81, rue Jean-Jacques ROUSSEAU
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Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/

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Toutes inexactitudes dans les déclarations ci-dessus, entraîneraient la remise en cause de notre devis et la nullité des garanties en cas de sinistre.