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Devis AUTO et MOTO

Si vous n'êtes pas le conducteur habituel du véhicule, donnez les informations relatives à celui-ci.

Nom
 *
Prénom
 *
Adresse
 *
Code Postal
 *
Commune
 *
Date de naissance
(au format jjmmaaaa) *
Profession
 *
Date de permis
(au format jjmmaaaa) *
Situation familiale
 *
Lieu de garage habituel
 *
Nombre de véhicules au foyer
 *
Nombre de permis au foyer
 *
Tel
 *
Fax
  
E-Mail
 *

Marque *
(Ex : Peugeot)
Modèle *
(206 XT Premium 1.6)
Puissance fiscale *
(CV)

 

 

 

Date de mise
en circulation*
Date d'achat*
Numéro
d'immatriculation
Type mine*

 

Usage
*
Coefficient Bonus/Malus actuel
(exemple : 0,65 pour un bonus de 35%)
*
Si CRM à 0.50
Indiquez depuis quelle date ?
(format jjmmaaaa)
Date d'échéance du bonus/malus
 *
Kilométrage annuel parcouru
(avec ce véhicule)		 *

Garanties souhaitées *

Depuis quelle date êtes-vous assuré(e) à titre personnel (auto et/ou moto) ? *

Nom de la compagnie actuelle *

Autres personnes susceptibles de conduire le véhicule :

Nom complet
Date de naissance
Lien de parenté
Date de permis
Bonus du véhicule assuré à leur nom

Avez-vous déclaré (vous même ou l'un des conducteurs autorisés) des sinistres au cours des 36 derniers mois (tous véhicules confondus) ? *

Non      
Oui Date (au format jjmmaaaa) :  
  Nature : Matériel Corporel
% de responsabilité :

Avez-vous fait l'objet (vous même ou l'un des conducteurs autorisés) de suspension(s) de permis depuis son obtention ? *

Non    
Oui Dates (au format jjmmaaaa) :
  Durées :
  Motifs :

Avez-vous fait l'objet d'une ou plusieurs résiliations à l'initiative d'une compagnie ? *

Non    
Oui Dates (au format jjmmaaaa) :
  Motifs :

Avez-vous été assuré moto au cours des 24 derniers mois ? *

Non    
Oui Type de moto :
  Période d'assurance :
  Compagnie d'assurance :

Autres véhicules assurés (autos, motos, autres) à votre nom (ou celui de votre conjoint) et bonus pour chacun d'eux (dans la négative mettre "NEANT") : *

Remarques, suggestions, ...
* Mentions obligatoires

Toutes inexactitudes dans les déclarations ci-dessus, entraîneraient la remise en cause de notre devis et la nullité des garanties en cas de sinistre.