// Assurances Bailly ::
Devis VEHICULES de COLLECTION

Pour les véhicules n'entrant pas dans le cadre de notre contrat "collection", merci de nous retourner le formulaire disponible en téléchargement ici ou de remplir l'autre formulaire en ligne ici.

Si vous n'êtes pas le conducteur habituel du véhicule, donnez les informations relatives à celui-ci.

Nom		*
Prénom		*
Adresse		*
Code Postal		*
Commune		*
Date de naissance	(au format jjmmaaaa)	*
Date de permis	(au format jjmmaaaa)	*
Tel		*
Profession	Choisissez ici Agriculteurs Artisans ASSEDIC Commerçants Etudiants Fonctionnaire ou assimilé Sans profession Salariés Profession libérale Retraités VRP	*
E-Mail		*

---

Marque * (Ex : Peugeot)	Modèle * (404 berline ess.)	Année *	Usage *
			Promenade exclusivement Promenade + Trajet travail Professionnel
			Promenade exclusivement Promenade + Trajet travail Professionnel
			Promenade exclusivement Promenade + Trajet travail Professionnel
			Promenade exclusivement Promenade + Trajet travail Professionnel

---

Bonus/Malus de votre véhicule quotidien : *
(exemple : 0,65 pour un bonus de 35%)

---

Avez-vous déclaré (vous même ou l'un des conducteurs autorisés) des sinistres au cours des 36 derniers mois (tous véhicules confondus) ?*

Non
Oui	Date (au format jjmmaaaa) :
	Nature :	Matériel	Corporel
	% de responsabilité :

---

Avez-vous fait l'objet (vous même ou l'un des conducteurs autorisés) de suspension(s) de permis depuis son obtention ? *

Non
Oui	Dates (au format jjmmaaaa) :
	Durées :
	Motifs :

---

Adhérez-vous à un club de véhicules anciens ?*

Oui	Non

Si oui lequel ?

---

IMPORTANT
Etes vous (ou votre conjoint) assuré de façon traditionnelle pour une (ou plusieurs) voiture(s) 4/5 places assises utilisées pour votre usage quotidien ?

Non	Oui

Si oui, veuillez préciser la (ou les) marque(s), type(s), et bonus de cette (ou ces) voiture(s) :

---

Remarques, suggestions, ...