Véhicules modernes

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Véhicule(s)

Nombre de véhicules *

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Puissance fiscale *

Energie *

Carrosserie *

Date de mise en circulation *

Date d'achat *

Numéro d'immatriculation *

Type mine *

Cylindrée *

Usage *

Coefficient Bonus/Malus actuel *
(exemple : 0,65 pour un bonus de 35%)

Date d'échéance du bonus/malus *

Kilométrage annuel parcouru (avec ce véhicule) *

Historique

Garanties souhaitées *

Depuis quelle date êtes-vous assuré(e) à titre personnel (auto et/ou moto) *

Nom de la compagnie actuelle *

Autres personnes susceptibles de conduire le véhicule *

Nom complet *

Date de naissance *

Lien de parenté *

Date de permis *

Bonus du véhicule assuré à leur nom *
(exemple : 0,65 pour un bonus de 35%)

Avez-vous déclaré (vous même ou l'un des conducteurs autorisés des sinistres au cours des 36 derniers mois (tous véhicules confondus) *
   

Avez-vous fait l'objet (vous même ou l'un des conducteurs autorisés de suspension(s) de permis depuis son obtention *
   

Avez-vous fait l'objet d'une ou plusieurs résiliations à l'initiative d'une compagnie *
   

Avez-vous été assuré moto au cours des 48 derniers mois *
   

Autres véhicules assurés (autos, motos, autres) à votre nom (ou celui de votre conjoint) et bonus pour chacun d'eux (dans la négative mettre "NEANT") *

Entre nous

Suggestions

* Mentions obligatoires
Toutes inexactitudes dans les déclarations ci-dessus, entraîneraient la remise en cause de notre devis et la nullité des garanties en cas de sinistre.